دانشجویان پرستاری دانشگاه آزاد تویسرکان
ارتباط با دانشجویان پرستاری 89 
قالب وبلاگ
چت باکس


لینک دوستان

تعریف:

كله سيستيت (cholecystitis): عبارت است از عفونت يا التهاب كيسه صفرا که میتواند حاد یا مزمن بوده و معمولا توسط سنگ کیسه صفرا مستعد میشود. سنگهای کیسه صفرا شایعترین علت بیماری های صفراوی در ایلات متحده هستند.این بیماری تا سن 75 سالگی در 20 تا 35 درصد مردم ایجاد میشود.

کله لیتیاز: عبارت است تشکیل سنگ در کیسه صفرا

اپیدمیولوژی:

سنگ کیسه صفرا دو تا سه برابر در خانم ها شایعتر بوده و بیشتر اوقات در گروه سنی میانسال یا مسن تر اتفاق می افتد.

* در افرادی که زندگی بدون تحرک دارند.

* در خانم های چند زا و خانم هایی که ocp (قرصهای جلوگیری ازبارداری)مصرف می کنند.

* در افراد چاق و افرادی که تاریخچه ای از بیماری ایلئوم و رزکسیون دارند، در دیابت شیرین، مشکلات اندوکرین، سیروز، افراد با مشکلات همولتیک مانند کم خونی داسی شکل، هیپرلیپیدمی و افرادی که رژیم کاهنده کلسترول یا رژیم پر کاری دارند.

دو سوم افرادی که کله لیتیاز دارند به کله سیست مزمن مبتلا هستند.

علت شناسی:

علت ایجاد سنگهای صفراوی هنوز بخوبی شناخته نشده است.

پاتو فیزیولوژی: به طور کلی سنگهای کیسه صفرا را به سه گروه تقسیم میکنند:

1)کلسترولی: شایعترین نوع بوده و بیشتر در زنان دیده میشود.

2)سنگهای پیگمانی: این نوع به دو گروه سیاه (در موارد همولیز و سیروز)و بیلی روبینات کلسیم (ناشی از عفونت سیستم صفراوی)

3)سنگهای مختلط: شامل سنگ های کلسترولی ، پیگمانی، کربنات کلسیم و نمک های صفراوی میباشند.

تظاهرات بالینی:ممکن است در 50% سنگ های صفراوی علامتی وجود نداشته باشد. درد یا کولیک صفراوی اولین علامت بیماریست. معمولا به علت انسداد موقتی مجاری خروجی کیسه صفرا روی میدهد.از قسمت فوقانی خط میانی شکم شروع میشود و گاهی به پشت و شانه راست تیر میکشد.بیمار غالبا بیقرار بوده و با تغییر وضعیت سعی در رفع درد دارد.تهوع و استفراغ از دیگر علائم هستند که استفراغ گاهی سبب بهبود علائم می گردد.

ممکن است سابقه نفخ، سوء هاضمه، آروغ زدن، عدم تحمل غذاهای چرب و احساس ناراحتی مبهم در قسمت فوقانی راست شکم و اپی گاستر دیده میشود. درجه حرارت بدن طبیعی است.

روشهای تشخیصی: سونوگرافی شکم، توموگرافی کامپیوتری، کلانژیو گرافی، کله سیستوگرافی و ندرتاً آزمایش ترشحات صفراوی.

درمان: درمان اختصاصي برحسب شدت بيماري ، وجود عفونت ، اندازه سنگ ، و وضعيت سلامت عمومي ، متفاوت است. مسکن خوراکی مصرف نموده و بیمار آموزش داده میشود که از مصرف غذاهای تشدید کننده علائم خوداری کند.ممکن است بیمار بستری شود و تزریق وریدی جهت رفع کولیک صفراوی انجام شود. قرار داد سوند معده تا رفع علائم استفراغ یا پانکراتیت.تجویز مایعات وریدی به منظور جلوگیری از اختلالات آب و اکترولیت. با کمک آندوسکوپی رتروگراد می توان سنگ را بدون عمل جراحی خارج نمود.

درمان جراحی

کله سیستکتومی: شامل برداشتن کیسه صفرا از دیواره خلفی کبد و بستن شریان،ورید و مجرای سیستیک.

مزیت های این روش: با اسکار کمتری همراه است، بیمار مدت کمتری در بیمارستان بستری میشود،

زودتر به راه می افتد و تنها به مسکن خوراکی نیاز دارد و عوارض کمتری را تجربه میکند.

تشخیص های پرستاری:

درد بعلت اسپاسم صفراوی

خطر بروز کاهش حجم ثانوی بعلت استفراغ و ساکشن لوله نازوگاستریت.

نقص اطلاعات بیمار در رابطه با روشهای تشخیصی و درمان بیماری

افزایش خطر عوارض ثانوی به دارو درمانی در حین آندوسکوپی رتروگراد.

نقصان اطلاعات بیمار در رابطه با جراحی و بهبود آن

وجود اضطراب ثانوی به عمل و میزان جراحی

خطر بروز آسیب و عوارض بعد از جراحی نظیر خونریزی، عفونت، اختلال آب و الکترولیت، احتباس ادرار و کاهش حرکات دستگاه گوارش.

اقدامات پرستاری و آموزش های لازم بیمار:

*پاسخ بیمار به درمان های علامتی نظیر مصرف مسکن را ارزیابی کنید. میزان اطلاعات بیمار در مورد روشهای تشخیصی را جویا شوید. کنترل علائم حیاتی از نظر احتمال بروز التهاب ناشی از سنگ. ارئه اطلاعات لازم در مورد اعمال مراقبتی قبل و بعد از عمل بیمار صفراوی است.

*توجه به احتیاجات بیمار، فراهم نمودن محیط آرام و ساکت و وضعیت راحت برای بیمار ضروری است، در صورت ادامه استفراغ با دستور پزشک سوند معده بیمار را ساکشن کرده تا استفراغ و اتساع شکم کاهش یابد،مددجویان مایعات وریدی را طبق دستور پزشک باید دریافت کنند.

* قبل از انجام آندوسکوپی رتروگراد حلق بیمار با اسپری بی حس و بعد ار انجام آن رفلکس گگ بیمار بررسی و مصرف خوراکی را شروع نماید.

* آموزش های لازم بعد از عمل جراحی نظیر تغییر وضعیت دادن، سرفه کردن، تنفس عمیق، مصرف مایعات، انجام فعالیت و تحرک و . . .

* میزان اضطراب بیمار مشاهده و اعتماد به نفس وی را افزایش دهید و روش های تشخیصی و عمل را برای بیمار توضیح دهید.

*علائم حیاتی بعد از عمل کنترل و به نشانه های شوک نظیر سیانوز، تعریق، سردی پوست و . . توجه شود.محل زخم پانسمان و لوله های تخلیه کننده را از نظر احتمال خونریزی یا ترشح بررسی کنید.

مصرف غذای کم چرب توصیه میشود.

تشخیص سنگ

می توان برای بررسی باز بودن مجرای سیستیک و بررسی نحوه تخلیه کیسه صفرا استفاده کرد علاوه بر این OCG می تواند تعداد و اندازه سنگ های صفراوی راتعیین کرده و مشخص کند که آیا آنها کلسیفیه هستند یا خیر (سونوگرافی کیسه صفراـ عکس ساده شکم)

داروهای هسته ای چون N ایمینودی استیک اسید نشاندار شده با 99mTc ( DISIDA – DJDA – HIDA و ... ) با وجود غلظت خفیف تا متوسط بیلی روبین خون بسرعت بداخل درخت صفراوی ترشح می شوند . اگر با وجود مشاهده مجاری صفراوی نتوان کیسه صفرا را مشاهده کرد نشاندهنده انسداد مجرای سیستیک ، کله سیستیک حاد یا مزمن یا عدم وجود عضو است . چنین اسکنهایی در تشخیص کله سیستیک حاد نقش دارند .

علائم بیماری :

سنگ های کیسه صفرا پس از مهاجرت به مجرای سیستیک یا CBD با ایجاد انسداد یا التهاب باعث ایجاد علائم می شوند . اختصاصی ترین و مشخص ترین علامت بیماری کیسه صفرا ، کولیک صفراوی است که ثابت ، و معمولا دردی با پایان دیررس است ( زیر را ببینید ) .

انسداد مجرای سیستیک یا CBD توسط یک سنگ باعث افزایش فشار داخل لومن و دیستانسیون عضو می شود که با انقباضات مکرر صفراوی نیز می تواند رفع شود . درد احشایی حاصل به طور مشخص یک درد ثابت احشایی یا احساس پری ناحیه اپی گاستر یا ربع فوقانی راست شکم ( RUQ ) است که انتشار به ناحیه بین دو کتف ، کتف راست یا شانه دارد .

کولیک صفراوی کاملا ناگهانی روی می دهد و برای 30 دقیقه تا 5 ساعت ثابت می ماند و بسرعت یا بتذدریج فروکش می کند کیفیت درد ثابت است تا گاه به گاه و عنوان کولیک یک نامگذاری غلط است ، اگر چه بطور گسترده استفاده می شود . اگر یک دوره درد صفراوی فراتر از 5 ساعت طول بکشد باید به کله سیستیت حاد مشکوک شویم ( زیر را ببندید ) . معمولا همراه دوره های درد تهوع و استفراغ وجود دارد اگر افزایش بیلی روبین و یا آلکالین فسفاتاز وجود داشته باشد سنگ مجرای مشترک مطرح می گردد . تب یا لرز ( شدید ) همراه درد صفراوی نشانه وقوع یک عارضه مثل کله سیستیت ،پانکراتیت یا کلانژیت می باشد . شکایت از احساس پری در اپی گاستر ، دیس پپسی ، آروغ زدن یا نفخ بخصوص پس از صرف یک غذای چرب ، نباید با درد صفراوی اشتباه گرفته شود . چنین علائمی معمولا در بیماران با یا بدون بیماری سنگ کیسه صفرا نیز دیده می شود اما در مورد سنگ صفراوی اختصاصی نیست . درد صفراوی ممکن است صرف نظر یک غذای چرب ] مصرف یک غذای حجیم پس از یک دوره گرسنگی و یا با صرف غذای نرمال ایجاد شود . این درد اغلب شبانه است و در ساعتی پس از خوابیدن رخ می دهد .

سیر طبیعی :

کشف سنگ کیسه صفرا در یک بیمار بدون علامت یا بیماری که علایم آن قابل انتساب به کله لیتیاز نیست ، یک مشکل بالینی شایع است . سیر طبیعی سنگ کیسه صفرای خاموش یا بدون علامت شبهات زیادی دارد . مطاله ای که روی مردان دارای سنگ کیسه صفرای خاموش انجام شد . مشخص کرده است که میزان خطر جمعی برای ایجاد علائم یا عوارض در این بیماران بسیار پایین است در 5 سال 10% ، در 10 سال 15% ،و در 15 سال 18% بیمارانی که برای 15 سال بدون علامت می مانند احتمال ایجاد علامت در پیگیری بیشتر بیمار کم است و بیشتر بیمارانی که دچار عوارض سنگ کیسه صفرا شدند علائم هشداردهنده را قلا تجربه کرده بودند در مورد بیماران دیابتی دارای سنگ کیسه صفرا نیز این اطلاعات صادق است بررسی ها نشان داده که ( 1 ) میزان خطر تجمعی مرگ به علت بیماری سنگ کیسه صفرا زمانی که استراتژی انتظار در پیش گرفته شده بسیار کم است و ( 2 ) کله سیستکتومی پروفیلاکتیک نقش محافظتی نخواهد داشت .

عوارضی که نیاز به کله سیستکتومی داشته باشند در بیمارانی که علائم درد صفراوی پیدا کرده اند ، بسیار شایع تر است بیمارانی که در سنین جوانی متوجه وجود سنگ کیسه صفرا می شوند احتمال تجربه علائم کله لیتیاز را بیشتر از بیمارانی دارند که در زمان تشخیص بالای 60 سال سن دارند . بیماران دیابتی دارای سنگ کیسه صفرا احتمال عوارض سپتیک بیشتری دارند ، اما میزان خطر عوارض سپتیک صفراوی در بیماران دیابتی دقیقا تعیین نشده است .

کوله سیستیت حاد و مزمن

کله سیستیت حاد : پس از انسداد مسیر مجرای سیستیت با یک سنگ التهاب حاد دیواره کیسه صفرا روی می دهد . پاسخ التهابی در اثر سه فاکتور می تواند ایجاد شود : (1) التهاب مکانیکی بعلت افزایش فشار داخل مجرا و دیستانسیون منجر به ایسمکی مخاط و دیواره کیسه صفرا خواهد شد (2) التهاب شیمیایی ایجاد شده بعلت رهاسازی لیزولیستین (در اثر عمل فسفولیپاز بر روی لیستین صفرا) و دیگر عوامل موضعی بافتی ، و (3) التهاب بکتریال که ممکن است در 85% - 50% بیماران کله سیستیت حاد نقش داشته باشد . ارگانیسم هایی که به طور شایع از کشت های صفراوی جدا شده اند شامل اشریشیاکولی ، گونه استرپتوکوک و گونه کلستریدیوم می باشند .

کله سیستیت حاد اغلب به صورت یک حمله درد صفراوی که به تدریج بدتر شود آغاز میگردد در حدود 70%- 60% بیماران مبتلا چنین دردی را تجربه کرده اند که خودبه خود بهبود یافته است با پیشرفت این دوره درد کله سیستیت حاد در قسمت فوقانی راست شک ژنرالیزه تر می شود مانند کولیک صفراوی درد کله سیستیت ممکن است به فضای بین دو اسکاپولا، اسکاپولای راست ، و یا شانه انتشار یابد . علائم التهاب پریتونئال نظیر افزایش درد در اثر لرزش یا در زمان تنفس عمیق ممکن است وجود داشته باشند بیمار اغلب بی اشتها است و تهوع دارد استفراغ نسبتا شایع است و باعث ایجاد علائم کاهش حجم عروقی و خارج عروقی می شود . زردی در اوایل سیر کله سیستیت حاد غیر معمول است اما زمانی که تغییرات ادماتو التهابی ، مجاری صفراوی ، گروه های لنفاوی اطراف را درگیر می کند می تواند روی دهد .

تب خفیفی وجود داردولی لرز شایع نیست . ناحیه RUQ شکم تقریبا همیشه نسبت به لمس حساس است . در 50-25% از بیماران کیسه صفرا بزرگ ، سفت و قابل لمس می باشد . تنفس عمیق و یا سرفه کردن در زمان لمس ناحیه ساب کوستال RUQ باعث توقف تنفس و افزایش درد ( علامت مورفی ) می شود دق ملایم به ناحیه ساب کوستال راست باعث افزایش بارز درد می شود ریباند تندرنس لوکالیزه دیستانسیون شکمی و صداهای هیپواکتیو به علت ایلئوس فلجی در غیاب وجود پرفوراسیون شایع هستند .

تشخیص کله سیستیت حاد بر اساس شرح حال اختصاصی و معاینات فیزیکی گرفته می شود تریاد شروع ناگهانی تندرنس، تب و لکوسیتوز بسیار به نفع این بیماری است مشخصا لکوسیتوز بین ccII/mI 10000 تا 15000 با شیفت به چپ در شمارش اافتراقی است . در نیمی ازبیماران بیلی روبین سرو در حد خفیفی (mg/dL 5 یا umoI/L / 5/85 ) افزای می یابد ولی در حدود 4/1 از بیماران افزایش نه چندان زیاد آمینوترانسفرازهای سرم ( کمتر از 5 برابر افزایش ) دارند سونوگرافی در 95-90% موارد سنگ را نشان خواهد داد و برای یافتن نشانه های التهاب کیسه صفرا شامل ضخیم شدن دیواره ، مایع پری کوله سیستیت ، اتساع مجرای صفراوی مفید است . اسکن صفراوی رادیونوکلئید ( نظیر HIDA) در صورتی که مجاری صفراوی بدون کیسه صفرا دیده شود تائید کننده است .

در حدود 75% از بیماران 7-2 روز پس از بستری شدن و درمان طبی عود علائم حاد را تجربه خواهند کرد به هر حال در 25% بیماران عوارض کله سیستیت حاد با وجود درمان محافظتی مشاهده خواهد شد ( زیر را ببندید ) در این حال اقدام عاجل جر احی باید انجام شود از بین 75% بیمارانی که در آنها علائم کله سیستیت حاد بهبود می یابد در حدود 4/1 در طی 1 سال دچار عود کله سیستیت خواهند شد و 60% افراد حداقل یکبار عود کله سیستیت را در 6 سال خواهند داشت از نظر سیر طبیعی بیماری بهترین راه درمان کله سیستیت حاد جراحی در اسرع وقت می باشد .

سندرم Mirrizzi یک عارضه نادر است که در آن سنگ کیسه صفرا در مجرای سیستیک یا گردن کیسه صفراگیر می کند و باعث فشرده شدن CBD و در نتیجه انسداد CBD و زردی می شود در سونوگرافی سنگ یا سنگهای صفراوی دیده می شود که در خارج از مجرای هپاتیک قرار دارد توسط ERCP و یا کلانژیوگرافی از راه کبد (PTC ) می توان فشردگی CDB را مشاهده کرد عمل جراحی شامل برداتن مجرای سیستیک ، کیسه صفرای بیمار ، و سنگ گیر کرده می باشد تشخیص پیش از عمل سندرم Mirrizz برای احتراز از صدمه CDB بسیار مهم است .

کله سیستیت بدون سنگ :

در 10-5 درصد بیماران دچار کله سیستیت حاد سنگی که باعث انسداد مجرای سیستیک شود در زمان جراحی یافت نمی شود در بش از 50% چنین مواردی توضیحی برای این التهاب بدون سنگ یافت نمی شود در تروماهای جدی یا سوختگی ها در دوره پس از یک زایمان طولانی در جراحی های ارتوپدی و سایر جراحی های ماژور و غیر صفراوی احتمال ایجاد کله سیستیت بدون سنگ بالا است پس از دوره های طولانی تغذیه وریدی نیز ممکن است این وضعیت روی دهد در مورد بعضی از این موارد لجن صفراوی موجود در مجرای سیستیک میتواند عامل باشد از دیگر عوال مستعد کننده می توان به واسکولیت ، ادنوکارسینوم انسداد دهنده کیسه صفرا ، دیابت ملیتوس ، پیچش کیسه صفرا ، عفونتهای باکتریال غیر معمول کیسه صفرا ( مثل لپتوسیپرا ، استرپتوکوکوس ، سالمونلا یا پیبریوکلرا ) و عفونتهای انگلی کیسه صفرا اشاره کرد کله سیستیت بدون سنگ می تواند همراه بسیاری از بیماریهای سیستمیک ( سارکوئیدوز ، بیماریهای قلب عروقی ، سل ، سیفلیس ، اکتینومایکوز و ... ) دیده شود

اگر چه علائم بالینی کله سیستیت بدون سنگ از علائم کله سیستیت سنگ دار قابل افتراق نیست التهاب حاد کیسه صفرا که در زمینه بیماری شدید زمینه ای روی می دهد مشخصه بیماری است در بعضی موارد سونوگرافی CT اسکن است یا معاینات رادیونوکلئید که در آن یک کیسه صفراوی استاتیک سفت و بزرگ بدون سنگ که شواهدی به نفع تخلیه نامناسب آن وجود دارد می تواند کمک کننده باشد میزان عوارض کله سیستیت بدون سنگ بسیار بیشتر از فرم سنگ دار آن است درمان موفقیت آمیز کله سیستیت حاد بدون سنگ بستگی تام به تشخیص سریع و دخالت جراحی با توجه ویژه به مراقبت پس از عمل دارد .

کله سیستوپاتی بدون سنگ :

اختلالات حرکت کیسه صفرا می تواند منجر به دردهای مکرر صفراوی در بیمار بدون وجود سنگ کیسه صفرا شود در زمان کله سیستوگرافی با انفوزیون اکتاپیتید CCK می توان میزان کسر خروجی (1) کیسه صفرا را محاسبه کرد یافته های جراحی شامل ناهنجاری هایی چون کله سیستیت مزمن،هیپرتروفی عضللت کیسه صفرا ، و / یا مجرای سیتیک تنگ شده میشود بیاری از این بیماران ممکن است قبلا بیماری کبسه صفرا داشته اند برای یافتن بیمارن کله سیستوپاتی بدون سنگ می توان معیارهای زیر را بکار برد (1) دوره های مکرر درد RUQ با مشخصات درد مجاری صفراوی(2) کله سینتی گرافی غیر نرمال CCk که نشان دهنده کسر خروجی غیر نرمال 40% میباشد و (3) انفوزیون CCk باعث ایجاد درد در بیمار میشود یک یافته مثبت دیگر پیدا کردن کیسه صفرای بزرگ توسط سونوگرافی است در نهایت باید توجه داشت که اختلال عملکرد اسفنکتر اودی می تواند منجر به دردهای مکرر RUQ و ناهنجاریهای سیتی گرافی CCk شود

کله سیستیت آمفیزماتو :

کله سیستیت آمفیزماتو با کله سیستیت حاد ( بدون سنگ یا با سنگ ) آغاز می شود پس از آن ایسمکی و گانگرن دیواره کیسه صفرا و عفونت توسط ارگانیسم های تولید کننده گاز روی میدهد باکتریهایی که بیش از همه دیده می شود شامل : CWelchii ، c.werfringens و هوازی ها مثل E. coli میشود این وضعیت بیشتر در افراد مسن و مبتلایان دیابت ملیتوس روی میدهد تظاهرات بالینی ضرورتا از علائم کلهسیستیت غیر گازی قابل افتراق نیست تشخیص معمولا بر اساس عکس ساده شکم و یافتن گاز داخل مجرای کیسه صفرا که دیواره کیسه صفرا را شکافته و حلقه ای از جنس گاز تشکیل داده و یا در اطراف بافت کله سیستیت وجود دارد داده میشود میزان مرگ و میر ناخوشی کله سیستیت آمفیزماتو قابل توجه است اقدام عاجل جراحی همراه با آنتی بیوتیک مناسب ضروری است

کله سیستیت مزمن :

التهاب مزمن دیواره کیسه صفرا تقریبا همیشه با وجود سنگ کیسه صفرا همراه است و تصور میشود در اثر دوره های متعدد کله سیستیت حاد یا تحت حاد یا از تحریکات مکانیکی مداوم دیواره کیسه صفرا توسط سنگ های کیسه صفرا ناشی میشود در بیش از 4/1 موارد کله سیستیت مزمن باکتری در صفرا وجود دارد وجود صفرای آلوده در بیمار کله سیتیت مزمن که قصد انجام عمل کله سیستکتومی را دارد کمی بر میزان خطر جراحی می افزاید کله سیستیت مزمن ممکن است برای سالها بدون علامت باشد و ممکن است به بیماری کیسه صفرای علامت دار یا به کله سیستیت حاد منجر شود یا ممکن است با عوارض خود را نشان دهد

پریتونیت

عفونت‌هاى داخل صفاقى معمولاً هنگامى ایجاد مى‌شود که سدهاى آناتومیکى طبیعى از هم گسیخته شوند و میکروارگانیسم‌ها به حفره صفاقى که در حالت عادى استریل است وارد شوند. پریتونیت یا اولیه (فقدان ظاهرى یک حادثه زمینه‌ساز) است یا ثانویه. در افراد بزرگ‌سال، پریتونیت باکتریال خودبه‌خودى SBP) Spontaneous Bacterial Peritonitis) در بیماران مبتلا به سیروز کبدى ناشى از الکلیسم شایع‌تر است.

بیماران مبتلا به آسیت در معرض این عفونت هستند. به نظر مى‌ِسد مکانیسم این عفونت به این صورت باشد: کبد بیمار به دلیل اختلال در گردش خون پورت از انجام عمل فیلتراسیون معمول خود ناتوان است و در نتیجه باکترى‌ها در مایع آسیت کاشته مى‌شوند. معمولاً یک سوش باکتریال منفرد عامل SBP است، و وجود باکتریمى همراه شایع است. پریتونیت ثانویه هنگامى ایجاد مى‌شود که باکترى‌ها به دلیل نشت از یک حفره پاره شده وارد صفاق مى‌شوند. به‌طور معمول در پریتونیت ثانویه باکترى‌هاى هوازى و بى‌هوازى به‌صورت مخلوط وجود دارند.

با ورود رادیوگرافی ساده شکم و در چند دهه اخیر استفاده از سونوگرافی، سی تی اسکن، MRI و طب هسته ای تشخیص دقیق محل عارضه و اتیولوژی پریتونیت ها آسانتر شد و نیز با کاربرد تخلیه سوزنی و آنتی بیوگرام و کشت بی هوازی و گاه تعبیه استنت و درن به مدد تصویربرداری به تدریج خطر پریتونیت ها کاهش یافت. تکنولوژی لاپاراسکوپیک نیز موجب شد که در موارد خاصی کار تشخیص و درمان آسان تر و بهبودی سریع تر گردد.

● شرح بیماری
پریتونیت‌ عفونت‌ یا التهاب‌ وخیم‌ قسمتی‌ از صفاق‌ (پرده‌ پوشاننده‌ لوله‌ گوارشی‌) یا همه‌ آن‌.
● علایم‌ شایع‌
▪ درد سراسر شکم‌ یا قسمتی‌ از آن‌. این‌ درد معمولاً به‌ طور ناگهانی‌ آغاز شده‌ و به‌ طور پیشرونده‌ تشدید می‌یابد. درد ممکن‌ است‌ در ابتدا حالت‌ متناوب‌ داشته‌ باشد و سپس‌ حالت‌ ثابت‌ پیدا کند. بیمار دچار این‌ درد اغلب‌ ترجیح‌ می‌دهد که‌ به‌ پشت‌ بخوابد و هیچ‌گونه‌ حرکتی‌ نکند زیرا حرکت‌ یا فشار به‌ شکم‌ باعث‌ افزایش‌ این‌ درد می‌شود.
▪ درد شانه‌ (گاهی‌)
▪ لرز و تب‌ (اغلب‌ تب‌ بالا)
▪ منگی‌ و ضعف‌
▪ تُندی‌ ضربان‌ قلب
▪ فشارخون‌ پایین‌
▪ تهوع‌ و استفراغ‌
▪ تشنگی‌
● علل‌
▪ التهاب‌ شدید پرده صفاق که‌ هنگام‌ ورود مواد خارجی‌ به‌ حفره‌ شکم‌ رخ‌ می‌دهد. این‌ مواد خارجی‌ شامل‌ باکتری ها یا محتویات‌ لوله‌ گوارش‌، نظیر ترشحات‌ هضم‌کننده‌ غذا، خون‌، غذای‌ ناقص‌ هضم‌ شده‌ یا مدفوع‌ می‌باشد.
▪ این‌ مواد در پی‌ اتفاقات‌ زیر وارد حفره‌ شکم‌ می‌شوند:
الف) پارگی‌ یا سوراخ‌ شدگی‌ هر عضو داخل‌ شکمی‌، نظیر آپاندیسیت ملتهب‌، زخم‌ گوارشی‌، یا دیورتیکول‌ یا کیسه‌ صفراوی‌ عفونی‌ شده‌
ب) آسیب‌ به‌ دیواره‌ شکم‌ مثلاً در اثر چاقو یا گلوله‌
ج) بیماری‌ التهابی‌ لگن‌
د) پارگی‌ حاملگی‌ نابجا
● عوامل تشدید کننده بیماری
▪ تأخیر در درمان‌ علل‌ ذکر شده‌ در بالا
▪ جراحی‌ اخیر شکم‌
▪ مصرف‌ کورتیکواسترویید
▪ بیماری‌ پیشرفته‌ کبدی‌
● پیشگیری‌
▪ درمان‌ فوری‌ اختلالات‌ زمینه‌ای‌
● عواقب‌ مورد انتظار
▪ با تشخیص‌ و درمان‌ زودرس‌ معمولاً قابل‌ علاج‌ است‌. تأخیر در درمان‌ این‌ بیماری‌ و بروز عوارض‌ آن‌ می‌تواند کُشنده‌ باشد. عاقبت‌ این‌ بیماری‌ به‌ سن‌ بیمار، طول‌ مدت‌ بیماری‌، علت‌ آن‌ و وجود هرگونه‌ بیماری‌ قبلی‌ بستگی‌ دارد.
● عوارض‌ احتمالی‌
▪ شوک‌
▪ مسمومیت خون (سپتی‌سمی‌)
▪ انسداد روده‌ ناشی‌ از چسبندگی‌های‌ بعدی‌ (نوارهای‌ بافت‌ جوشگاهی‌ تشکیل‌ شده‌ پس‌ از التهاب‌)
▪ نارسایی‌ کبد یا کلیه

● تظاهرات بالینى
SBP تب شایع‌ترین علامت هنگام مراجعه است و در ۸۰% موارد SBP وجود دارد. درد شکم، شروع حاد علایم و نشانه‌هاى صفاقى در معاینه بدنى به تشخیص کمک مى‌کنند، ولى فقدان این یافته‌ها تشخیص را رد نمى‌کند. آسیت همیشه قبل از عفونت وجود دارد.

● پریتونیت ثانویه
پریتونیت ثانویه علایم لوکالیزه، در صورت وجود، به عامل زمینه‌ساز بستگى دارند. درموارد پارگى زخم معده، درد اپى‌گاستر وجود دارد. در آپاندیست، علایم اولیه ممکن است مبهم باشد و ممکن است شامل تهوع یا احساس ناراحتى در دور ناف باشد که بهَ‌تدریج در ناحیه RLQ لوکالیزه مى‌شود. علایم پریتونیت ثانویه شامل درد شکم است که با حرکت، سرفه، یا عطسه افزایش پیدا مى‌کند. بیماران اغلب در حالت دراز کشیده زانوها را به طرف شکم جمع مى‌کنند تا مانع از کشیدگى فیبرهاى عصبى صفاقى شوند. یافته‌هاى معاینه شکم عبارتند از: گاردینگ ارادى و غیر ارادی، تندرنس، و در مراحل بعدی، تندرنس برگشتى.

● تشخیص
براى تشخیص SBP، باید منشاء اولیه عفونت داخل شکمى رد شود؛ سى‌تى‌اسکن شکم با کنتراست ممکن است کمک‌کنننده باشد. آزمایش مایع آسیت در هر بیمار سیروزى تب‌دار براى تشخیص SBP ضرورى است. براى حصول نتیجه بهتر، باید مایع صفاقى را در لوله کشت خون قرار داد. خون باید کشت داده شود. در پریتونیت ثانویه، تشخیص باید بر روى شناسائى عامل زمینه‌ساز متمرکز شود؛ آزمایش مایع آسیت به‌ندرت مورد نیاز است.

● درمان‌
درمان SBP باید براساس ارگانیسم جدا شده انجام گیرد. درمان تجربى باید باسیل‌هاى هوازى گرم منفى و کوکسى‌هاى گرم مثبت را پوشش دهد. برا یاین منظور مى‌توان از سفالوسپورین‌هاى نسل سوم، کارباپنم‌ها، یا ترکیبات پنى‌سیلین / مهارکننده بتالاکتاماز وسیع‌الطیف استفاده نمود. بعد از شناسائى ارگانیسم مسئول عفونت، طیف درمان باید به آن پاتوژن محدود شود. اگر در بیماران مشکوک به SBP فلور مخلوط (به‌ویژه بى‌هوازى‌ها) شناسائى شود، بیمار را باید از نظر پریتونیت ثانویه بررسى کرد. درمان پریتونیت ثانویه عبارت است از پوشش آنتى‌بیوتیکى بر علیه باسیل‌هاى گرم منفى هوازى و بى‌هوازى‌ها و همچنین مداخله جراحى براى عامل زمینه‌ساز.

▪ بررسی‌های‌ تشخیصی‌ ممکن‌ است‌ شمارش‌ گویچه‌های‌ سفید خون‌ برای‌ شناسایی‌ التهاب‌ و شمارش‌ گویچه‌های‌ قرمز خون‌ برای‌ یافتن‌ خونریزی‌؛ اندازه‌گیری‌ میزان‌ مایع‌ و الکترولیت‌ها؛ روش‌های‌ جراحی‌ تشخیصی‌ نظیر واردکردن‌ یک‌ سوزن‌ باریک‌ به‌ داخل‌ شکم‌ برای‌ به‌ دست‌ آوردن‌ مایع‌ یا سایر موارد و سی‌تی‌ اسکن‌ و رادیوگرافی‌ شکم‌ باشد.
▪ برای‌ درمان‌ این‌ عارضه‌ و هرگونه‌ مشکل‌ زمینه‌ای‌ معمولاً بستری‌ بیمار در بیمارستان‌ ضروری‌ است‌. درمان‌ در جهت‌ جبران‌ کم‌آبی‌، حمایت‌ تنفسی‌ و تزریق‌ خون‌ ممکن‌ است‌ لازم‌ باشد.
جراحی‌ برای‌ ترمیم‌ آسیب‌ یا جراحت‌ عضو که‌ راه‌ ورود مواد خارجی‌ به‌ داخل‌ حفره‌ شکم‌ می‌باشد.
ب) داروها
▪ آنتی بیوتیک ها برای‌ مقابله‌ با عفونت‌
▪ تجویز مسکن‌ها گاهی‌ پس‌ از تشخیص‌ یا جراحی‌ لازم‌ می‌شود.
ج) فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری
▪ پس‌ از درمان‌، تا برطرف‌ شدن‌ علایم‌ در بستر استراحت‌ نمایید. اگر جراحی‌ ضرورت‌ یابد، پس‌ از آن‌ به‌ تدریج‌ فعالیت در زمان ابتلا به این بیماری های‌ طبیعی‌ خود را از سر بگیرید.
د) رژیم‌ غذایی‌
▪ تا فروکش‌ التهاب‌ حاد از خوردن‌ هرگونه‌ غذا یا آشامیدنی‌ خودداری‌ کنید تا لوله‌ گوارشی‌ بتواند استراحت‌ کند.
▪ مایعات‌ و موادمغذی‌ از طریق‌ وریدی‌ برای‌ شما تجویز می‌شود. هنگامی‌ که‌ دستگاه‌ گوارشی‌ تحمل‌ خوراکی‌ را پیدا کرد می‌توانید تغذیه‌ دهانی‌ را از سر بگیرید.
● درچه شرایطی باید به پزشک مراجعه نمود؟
▪ اگر شما یا یکی‌ از اعضای‌ خانواده‌ تان دارای‌ علایم‌ پریتونیت‌ باشید. این‌ وضعیت‌ اورژانس‌ است‌. تشخیص‌ و درمان‌ زودرس‌ اختلال‌ زمینه‌ای‌، نظیر آپاندیسیت، زخم‌ گوارشی‌ یا حاملگی‌ نابجا بسیار مهم‌ است‌. در صورت‌ بروز درد شکم‌، زمان‌ ارزشمند را با درمان‌های‌ خانگی‌، به‌ خصوص‌ مصرف‌ میلین‌ها، تلف‌ نکنید. مصرف‌ ملین‌ها ممکن‌ است‌ باعث‌ پارگی‌ اعضای‌ شکمی‌ ملتهب‌ گردد.
▪ بروز موارد زیر در طی‌ زمان‌:
الف) یبوست
ب) علایم‌ عفونت‌ جدید از قبیل‌ تب، لرز، درد عضلانی‌، منگی‌، سردرد و درد شکمی‌ افزایش‌ یابنده‌.
ج) اگر دچار علایم جدید و غیر قابل توجیه شده اید. داروهای‌ تجویزی‌ ممکن‌ است‌ با عوارض‌ جانبی‌ همراه‌ باشند .

عفونت باکتريائى مجارى صفراوى هميشه نشان‌دهندهٔ وجود انسداد صفراوى است، چون در صورتى انسداد وجود نداشته باشد، حتى آلودگى باکتريائى شديد در مجارى قادر به ايجاد علائم يا تغييرات پاتولوژيک نخواهد بود. توقف جريان صفرا ممکن است نسبى و يا در حالت ناشايع‌تر، کامل باشد. علل عمده عبارتند از: کلدوکوليتياز (سنگ کلدوک)، تنگى صفراوي، و نئوپلاسم. کلانژيت اياتروژنيک نيز ممکن است ثانويه به کلانژيوگرافى ترانس‌هپاتيک يا با لوله T بروز کند. با اين حال، همهٔ ضايعات انسدادى باعث بروز کلانژيت نمى‌شوند. براى مثال، عفونت صفراوى تنها در ۱۵% از بيماران مبتلا به انسداد نئوپلاستيک بروز مى‌کند. در صورتى‌که انسداد پس از مستقرشدن کلونى باکتريائى در مجرا بروز کند، احتمال بروز کلانژيت به حداکثر مى‌رسد.
با مسدود شدن مجرا، فشار درون آن افزايش مى‌يابد، و باکترى‌ها تزايد پيدا کرده و از طريق سينوزوئيدهاى کبدى به‌درون جريان خون سيستميک راه پيدا مى‌کنند.
علائم کلانژيت (که گاهى از اوقات تحت عنوان ترياد شارکو ناميده مى‌شوند) عبارتند از: کوليک صفراوي، زردي، و تب و لرز، هرچند که ترياد کامل تنها در ۷۰% از موارد ديده مى‌شود. يافته‌هاى آزمايشگاهى نيز شامل لکوسيتوز و افزايش سطح بيلى‌روبين و آلکالن فسفاتاز در سرم هستند. ارگانيسم‌هاى اصلى در صفرا عبارتند از (به‌ترتيب کاهش شيوع) اشريشياکلي، کلبسيلا، سودومونا، انتروکوک‌ها، و پروتئوس. باکتروئيد فراژيليس و ساير بى‌هوازى‌ها (نظير کلستريديوم پرفرنژنس) در حدود ۲۵% از موارد يافت مى‌شوند، و وجود آنها ارتباط مستقيمى با عمل‌هاى صفراوى متعدد قبلى (عمدتاً شامل آناستوموز مجارى صفراوى به روده)، علائم شديد، و ميزان بروز بالائى از عوارض چرکى پس از عمل دارد. بى‌هوازى‌ها نيز تقريباً هميشه همراه با هوازى‌ها ديده مى‌شوند. باکترمى احتمالاً در اکثر موارد رخ مى‌دهد، و در صورتى‌که کشت خون در زمان مناسب تهيه شود، حاوى همان ارگانيسم‌هاى صفراوى خواهد بود. انجام کلانژيوگرافى به‌هنگام کلانژيت فعال خطرناک خواهد بود.
اصطلاح کلانژيت چرکى براى بيشتر انواع شديد اين بيمارى و زمانى‌که تظاهرات عفونت بر علائم بالينى بيمارى کبدى - صفراوى غلبه مى‌کنند به‌کار برده مى‌شود. پنتاد تشخيصى کلانژيت چرکى عبارت است از: درد شکم، زردي، تب و لرز، گيجى يا خواب‌آلودگي، و شوک. تشخيص غالباً صحيح نيست زيرا نشانه‌هاى بيمارى صفراوى ناميده گرفته مى‌شوند.
اکثر موارد کلانژيت يا آنتى‌بيوتيک‌هاى داخل وريدى تحت کنترل قرار مى‌گيرند. بهترين آنتى‌بيوتيک‌ها در درمان موارد خفيف تا نسبتاً شديد کلانژيت، سفالوسپورين‌ها (نظير سفازولين، سفوکسيتين) هستند. اگر بيمارى شديد باشد يا سير پيشرونده داشته باشد، بايد يک آمينوگليکوزيد به‌علاوه کليندامايسين به رژيم درمانى اضافه شود.
براى بيمارانى که على‌رغم درمان، کلانژيت شديد يا کلانژيت مقاوم دارند، مجراى صفراوى بايد فوراً تخليه شود. اکثر موارد کلانژيت حاد شديد با کلدوکوليتياز همراه هستند، که در اين‌صورت بهترين درمان براى آنها اسفنکتروتومى اندوسکوپيک اورژانس خواهد بود.
حدود ۱۰% از مبتلايان به کلانژيت حاد به مداخلهٔ فورى (نظير اسفنکتروتومى اندوسکوپيک، درناژ ترانس هپاتيک از راه پوست، يا درناژ جراحي) نياز دارند. ۹۰% بقيه، پس از درمان آنتى‌بيوتيکى و ارزيابى کامل تشخيصي، با جراحى انتخابى يا اسفنکتروتومى اندوسکوپيک درمان مى‌شوند.

- کوله لیتیاز ( سنگ صفراوی )

        • دو نوع هستند : سنگهای کلسترولی ( ۸۰ درصد ) که زرد کم رنگ و متعدد بوده و اکثرا رادیولوسنت یعنی شفاف هستند و سنگهای پیگمانی ( رنگدانه ای ) که خود باز دو حالت دارند : یا سیاهرنگ بوده و معمولا کوچک و به تعداد زیاد بوده ودر کیسه های صفراوی استریل دیده میشوند و اغلب رادیو اوپاک یعنی تیره هستند ، و یا برنگ قهوه ای میباشند ، که اغلب منفرد و نرم بوده و قوامی گریسی و شبیه صابون دارند ودر مجاری داخل و خارج کبدی عفونی دیده میشون
        • ریسک فاکتورها برای سنگهای کلسترولی شامل : جوامع صنعتی ، مونث ، OCP،کاهش سریع وزن ، حاملگی ، هورمونهای جنسی زنانه ، داروهای هیپرکلسترولمیک ( کلوفبیرات و... ) . و برای سنگهای پیگمانی این ریسک فاکتورها شامل :روستاها ( بیشتر از شهر ) ، سندرم همولیتیک مزمن ، بیماری ایلئوم ( کرون ) ، عفونتهای صفراوی و ...


موضوعات مرتبط: اطلاع رسانی
[ پنجشنبه بیست و دوم تیر 1391 ] [ 1:50 ] [ شیلان عزیزی ]
.: پاورپوینت پرستاری ---پرستاری عشق است--- :.

درباره وبلاگ

سپاس کردگار بی همتا را
با آرزوی سلامتی و موفقیت روز افزون شما خواننده محترم خيلي متشکرم از وقتي که براي مطالعه ي اين وبلاگ مي گذاريد اميدوارم این مطالب مورد توجه شما قرار گیرد
خداوندا ! ما را وسیله آرامش قرار ده ؛
کاری کن ...
- هر کجا نفرت هست ، ما پیام آور عشق باشیم .
- هر کجا شکی هست ، ما پیام آور ایمان باشیم .
- هر کجا دردی هـست ، ما پیام آور درمان باشیم .
و هر کجا ناامیدی هست ، ما پیام آور امید باشیم .